卫生干部进修申请表

 

 

 

 

姓    名：                   

选送单位：                   

进修科目：                   

学习期限：                   

 

 

 

 

填表日期：       年     月     日

 

 

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武汉市结核病防治所

湖北省结核病防治临床技术指导中心

 

姓名：                   性别：        年龄：          

文化程度：             政治面貌：         民族：        

工作单位：                                                

职称：                  职务：                           

住址：                          联系电话：              

执业医师资格证号：                                                   

医师执业证号：                          

护士执业证号：                         

主要学历

起止年月	学  校  名  称

 

主要工作经历

起止年月		工作单位名称	职称或职务
进修学习 内容与要求	签名：
选送单位 意见	（盖章）      年   月   日
接受单位意见	（盖章）      年   月   日

 

结 业 鉴 定

个   人   鉴   定
组   织   鉴   定	（盖章）      年    月    日
备注

注：此表请双面打印，按顺序复印在一张A3纸上面，填好并盖章后，邮寄回我所

 

附件下载：卫生干部进修申请表