早上刚上班，出院不久的任爹爹就一脸慌张、神色痛苦地冲进了我的办公室“陆主任：这药我没办法吃了。你还要我坚持吃24个 月，才吃了一个多月，就吃不香、睡不着、全身酸痛啊！恐怕我的病难得治疗好了。”我一看，是我的一位老病友，由于各种原因导致耐多药肺结核，正在接受《全 球基金耐多药项目》资助免费治疗。我连忙扶老人坐下，笑着安慰：“没事的，您什么没经历过？这点困难相信您能克服的。我给您一些药物对症处理一下就会好 的。”我一边说着一边开了处方给老人，让他取药回家按我的医嘱服用，并叮嘱如果还不能缓解或有其他不适随时找我复诊。
   
治疗MDR-TB所需药物大多数由二线药物方案组成，不可避免地容易引起不良反应。但由于治疗选择有限，处理对策是积极控制不良反应，避免停用任何敏感的抗结核治疗药物。引起的不良反应大部分是暂时的和轻微的，及时处理这些不良反应可以提高病人对治疗的依从性，防止病人放弃治疗。DOT是及时识别不良反应的最好方法，可以发现和及时处理有发生严重不良反应危险的病人。

在MDR-TB治疗过程中可能会有哪些不良反应发生呢？
    1、胃肠道反应

主要表现为食欲减退和体重减轻。上腹部不适、烧灼感、厌油、恶心，有时伴腹胀、腹痛、腹泻或便秘也较常见。 症状在治疗最初几周较重，以后可减轻。

常见药物有：乙硫异烟胺、对氨水杨酸、吡嗪酰胺、氟喹诺酮类药物和氯法齐明。
2、药物性肝病

     主要症状有食欲不振、厌油、恶心、呕吐、肝区不适、有时腹 胀、 黄疸和皮肤搔痒等。一般没体征，严重可有肝大或缩小、压痛、黄疸等。肝损害的机理有几个方面：⑴ 药物对肝细胞直接损害；⑵ 药物代谢产物对肝细胞的损害； ⑶ 免疫反应损害 。

     常见药物有：异烟肼、吡嗪酰胺、 乙硫异烟胺、对氨水杨酸、克拉霉素和氟喹诺酮类药物。

3、神经系统损害

   （1）中枢神经系统：

       可出现头痛、头晕、焦虑、烦躁、失眠等；发生惊厥、癫痫。

常见药物有：异烟肼、氟喹诺酮类药物 。

               

   （2）颅神经：

      第 八对颅神经损害和前庭损害为氨基糖苷类的重要毒性反应。耳蜗损害的先兆表现有耳饱满感、头晕、耳鸣等，也可无预兆。高频听力往往先有减退，随之出现耳聋。 孕妇应用氨基糖苷类时药品可通过胎盘而影响胎儿耳蜗，可导致先天性耳聋。前庭损害的表现为眩晕和运动失调、头痛，动作剧烈时可发生恶心、呕吐，伴眼球震 颤；严重者可致平衡失调，步态不稳。大多为暂时性，少数可持续较长时间。      常见药物有：链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和丁胺卡那霉素等。

      视神经损害早期表现有眼睛不适、异物感、疲劳、视物模糊、眼睛疼痛、畏光、流泪等，严重者失明，但罕见。常见药物是乙胺丁醇。

（3）周围神经损伤：

     临床表现：患者先有趾、足的感觉异常，逐渐波及上肢，肢体末端感觉麻木，常为双侧对称。重者呈“手套和/或袜套样”麻木感，也可表现为刺痛、烧灼感等。进而出现肢体远端肌力减退和腱反射消失。链霉素等注射后可引起口唇及手足麻木，严重者伴头晕、面部和头皮麻木、舌颤等。

     常见药物有：异烟肼、 乙硫异烟胺、对氨水杨酸、环丝氨酸、乙胺丁醇、链霉素和氟喹诺酮类药物。

  （4）神经肌肉接头损伤：

     氨 基糖苷类药品静脉快速注射，有引起肌肉麻痹的可能。氨基糖苷类等可与钙离子竞争结合部位，从而使乙酰胆碱的释放受阻。上述各种因素引起的神经肌肉接头的阻 滞现象，予以钙剂与新斯的明可改善症状，但重症肌无力和肌营养不良者应用氨基糖苷类等药品时仍需注意这一现象可能发生。

  4、精神症状

    主要表现为患者有幻视、幻听、定向力丧失、狂躁、失眠、猜疑等，或表现为抑郁症，可有自杀倾向。发生精神症状的机制尚未完全明了。 常见药物有环丝氨酸、异烟肼和氟喹诺酮类药物。但值得注意的是，许多长期未治(或治疗无效)的MDR-TB病人在MDR-TB治疗之前就有抑郁症状(40%病人)。抗结核治疗可加重原有精神症状或原无症状病人出现这种症状。
    5、内分泌改变：

     在接受含对氨水杨酸和乙硫异烟胺方案治疗的病人中，5%～10%将出现有临床症状的甲状腺功能低下。对这种病人补充甲状腺素即可，病人甲状腺功能在治疗完成后1～2个月可恢复正常，此后可停用甲状腺素。

6、肾脏损害 

  肾毒性最早表现为蛋白尿、管型尿，可无明显症状和体征。继而尿中出现红细胞，并发生尿量改变（增多或减少）、尿pH值改变（大多自酸性转为碱性）、氮质血症、肾功能减退、尿钾排出增多等。一般于给药3~6天后发生，停药后5天内消失或逐渐恢复。少数患者可出现急慢性肾功衰竭等。

常见药品：卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素。 
   6、电解质紊乱：

     低血钾和低血镁是一种与二线抗结核药物相关的显著不良反应，即使在肾功能正常的病人中也如此。纳差、恶心和呕吐可以引起或加重电解质紊乱。有这种不良反应的病人可能发生感觉异常或肌肉痉挛，通常见于血钾低于3 mg/dk时。但也可能无症状。

     常见药物有：卷曲霉素和氨基糖苷类。

   8、血液系统损害

      粒细胞减少最常见，其次是血小板减少、贫血，出凝血时间和凝血酶原时间延长少见，偶见再生障碍性贫血。外周血粒细胞或血小板减少明显者可表现为乏力、皮肤出血点、瘀斑，极个别严重者可出现皮下和内脏大出血而致死。

     常见药物有：氟喹诺酮类药品、氨基糖苷类等。

   9、运动系统损害

 氟喹诺酮类药品主要影响儿童软骨发育，引起骨关节损害。对成人也可引起骨关节及全身肌肉疼痛，重者可发生跟腱断裂。吡嗪酰胺的代谢产物吡嗪酸能促进肾小管对尿酸的再吸收，造成高尿酸血症，可出现痛风样关节疼痛和/或关节功能障碍。

  10、过敏反应

  （1）速发型过敏反应

    临床表现:     呼 吸道阻塞症状，由喉头水肿、气管支气管痉挛和肺水肿引起，表现为胸闷、心悸、喉头堵塞感、呼吸困难，伴有濒危感、口干、头昏、颜面及四肢麻木。微循环障 碍，乃微血管扩张所致，表现为面色苍白、烦躁不安、畏寒、冷汗、脉弱、血压下降等。中枢神经系统症状，乃脑缺氧所致，表现为意识丧失、昏迷、抽搐、大小便 失禁等。还可以出现瘙痒、荨麻疹及各种皮疹，恶心、呕吐、腹泻、打喷嚏、咳嗽、发热等。

   常见药品：氟喹诺酮类药，卷曲霉素。

（2）迟发型过敏反应：

    轻 者可有接触性皮炎、皮肤瘙痒、散在丘疹、眼睑水肿和湿疹等。不同的药品引起的皮疹表现各异，较为特征性表现的如麻疹样皮疹，双上肢及下肢对称性斑疹，常见 于乙胺丁醇和吡嗪酰胺等。氟喹诺酮类药品发生光敏反应表现为不同程度的日光灼伤，暴露处有红、肿、热、痛，继之出现水疱和渗液。以夏季、热带和南方地区多 见。对氨基水杨酸钠等药品引起皮肤的过敏反应，为全身充血性皮疹并可相互融合呈斑片状，严重者可致全身剥脱性皮炎。    

    高危因素：过敏体质和药品过敏史、过敏反应家族史。